ÚNAVA A JAK NA NI

Nejen o únavě a co se s ní dá dělat z pohledů neurologa a rehabilitačního lékaře jsme si povídali s MUDr. Olgou Zapletalovou, vedoucí Centra pro diagnostiku a léčbu RS Neurologické kliniky Fakultní nemocnice v Ostravě, a primářem sanatoria Klimkovice MUDr. Mgr. Tomášem Baukem.

Paní doktorko, dá se únava přesně změřit na magnetické rezonanci?

MUDr. Zapletalová:
Na magnetické rezonanci se únava změřit nedá. My musíme především pacientovi věřit, protože únava se skutečně těžko měří. Nicméně nám pomáhají různé sofistikované škály, třeba vizuální analogová škála VAS nebo další škály, které jsou sestaveny nejčastěji pacientem podle hodnoceného omezení rozmanitých denních aktivit. Mezi pacienty je pak známý test horkou lázní, protože po horké lázni se únava pacientů s RS zvyšuje, což však je také jen subjektivní údaj.

MUDr. Bauko
Jsou různé druhy únavy. My se nyní bavíme spíše o nefyziologické únavě, protože po zátěži je určitá míra únavy normální. Hlavně musíme rozlišit, jestli ta únava nevzniká na základě nějakého patofyziologického děje, zánětu, nemoci. Konkrétně u RS je důležité, abychom si uvědomili, co se pod tou únavou může skrývat. U pacientů s RS to je velice často nějaký typ deprese nebo se ta únava zaměňuje za dekondici, zkrátka člověk je na tom po fyzické stránce špatně, vnímá to jako únavu, ale je to dekondice.

MUDr. Zapletalová
Na úvod by se hodilo ještě říci, že únava doprovází onemocnění RS skoro v devadesáti procentech případů. Každá únava toho konkrétního jednotlivce je jiná, únava může být i projevem ataky. Tato únava se objevuje kvůli změnám, které vznikají na mozku, jde o poruchy všech nervových elementů, porušení myelinu, změny v rámci celé struktury mozku a další patologické imunologické pochody, které jsou stále ještě nedokonale prozkoumány.
Navíc pod pojmem únava se často skrývá deprese. A lékař často pátrá po tom, co z toho je deprese, co únava a co pacienta oslabuje více. Protože se deprese vyskytuje u asi padesáti procent nemocných, prolínají se příznaky deprese a únavy a velmi špatně se odlišují. Proto s informací od pacienta „já jsem unavený“ musíme pracovat i s tímto vědomím.

Pomoci pacientovi z deprese, to je asi hlavní téma pro psychoterapeuta nebo psychiatra, který může předepsat antidepresiva. Ale co pro tohoto pacienta můžete udělat vy jako neurolog a fyzioterapeut dohromady?

MUDr. Bauko
Nedílnou součástí péče o pacienty s RS je i pohybová terapie, která má vliv také na metabolismus dopaminu a serotoninu v mozku. Díky tomu se pacientovi zlepšuje nálada a i takto pohybem můžeme pomoci pacientovi bojovat proti depresi.

Když bychom se vrátili zpět k únavě při RS, která není ovlivněná depresí, jak můžete pacientovi s RS, který přijde a říká, že je unavený, pomoci?

MUDr. Bauko
Pacienti s RS nejsou stejní, každý má trochu jiný problém. Proto se snažíme předem udělat poměrně hloubkovou analýzu, absolvují vyšetření, vedeme s nimi podrobné rozhovory, abychom jim nastavili program, který jim skutečně může pomoci. Obecně u pacientů s RS jsou důležitá různá aerobní a posilovací cvičení vedoucí ke zvyšování kondice, a pak specializovaný pohybový a rehabilitační program připravený přímo na míru. Pacient by měl také chápat, proč volíme tu či jinou metodu. Například proti únavě mohou pomáhat známé tzv. skotské střiky, střídání teplé a studené vody nebo střídavé koupele teplé a studené vody na dolní končetiny, lidé mají pocit povzbuzení a prokrvení. Součástí rehabilitace je i psychoterapie, cvičení ve skupině, skupinová relaxace, při které se lidé učí techniky, jak zvládat únavu. Chce to trochu trénink, ale lidé se mohou naučit i techniky, jak se uvolnit během krátké chvilky, pěti minut, a to jim pomáhá lépe zvládnout únavu, stres i další nepříjemné pocity.

Kdy je mezi vámi nejtěsnější spolupráce?

MUDr. Bauko
Nejtěsněji spolupracujeme při léčbě po atace nemoci. Neurolog rozpozná, že se jedná o ataku, léčí ji, a pak ho co nejrychleji předá k nám a pacient začne co nejdříve po atace nemoci cvičit.

Je to tak důležité, aby pacient co nejdříve po atace nemoci začal cvičit?

MUDr. Bauko
Podle soudobých poznatků ano. V minulosti bylo doporučeno, aby pacient po atace ležel a čekalo se, „až se něco stane“, dnes se k tomu přistupuje aktivně, říká se, že čím dříve začne pacient s přiměřenou pohybovou aktivitou, tím menší následky ataka má.

Promiňte, že trochu odbíhám od tématu, ale připadá mi to důležité. Jak vypadá vaše spolupráce poté, co měl pacient ataku nemoci?

MUDr. Zapletalová
My pacienta přeléčíme, pak ho necháme rozcvičovat tu část, která je postižená, a současně se snažíme, aby rehabilitace vedla ke zlepšení celkové kondice – a v tomto rámci samozřejmě i ovlivnění únavy. I fyzioterapie a ergoterapie se musí týkat celého těla a povzbuzovat psychiku, duši.

MUDr. Bauko
To jsem právě chtěl poznamenat. Rehabilitace je zaměřená komplexně. Určitě nemůžeme oddělit jen „rehabilitaci únavy“, řešíme celkový zdravotní stav pacienta. Můžeme mu ale i poradit, jak na únavu.

Co radíte?

MUDr. Bauko
Probereme s pacientem jeho denní rytmus, jde o to, aby si uměl rozdělit činnosti do dílčích částí, nebo se ho snažíme vést k tomu, aby se nebál říci si o pomoc, aby tam, kde je to možné, s energií i trochu šetřil. To, jak dobře zvládá pacient únavu, není pouze o cvičení, musíme se podívat i na činnosti v jeho běžném životě, to je ta praktická stránka rehabilitace, kterou se zabývá ergoterapeut.

MUDr. Zapletalová
Já vždy těm lidem říkám: Když jste unavení, musíte si najít čas na odpočinek. Pokud máte zkrácenou pracovní dobu nebo částečný invalidní důchod, je to lehčí, ale i jinak si ten čas musíte opravdu vytvořit.Po návratu z práce nebo po činnosti v domácnosti je dobrý krátký odpočinek, chvíli si lehnout, přečíst noviny, poslechnout hudbu, rádio. Až přijdou děti a členové rodiny domů, budete mít dost energie na to, abyste se o ně postarali.Dávkování zátěže je velmi důležité, když si činnost lidé dobře naplánují a rozdělí, zvládnou mnoho. Jde o to neuhýbat zátěži, ale nepřetížit nemocný organismus – střední zátěž, která je samozřejmě individuální.Je pravda, že každý pacient má střední zátěž nastavenou jinak. Někdo při tom může umývat okna a někdo ne. Vzpomínám si na jednu pacientku, která, když jsme si povídaly o její únavě, ptala jsem se jí, co celý den dělá, a ona se tak zamyslela a pak povídá: „Vlastně nic, a stejně to nestíhám.“ Tento paradox dobře vystihoval tu únavu, jak ji ona sama cítila.

MUDr. Bauko
Je pravda, že každý si musí najít svoje hranice, svoje limity, ve kterých se může pohybovat. Třeba i rehabilitační zátěž má být do únavy a ne přes únavu, jakmile se to přežene, výsledek terapie se prostě neprojeví. Je to po cvičení spíše horší – jako po čemkoliv jiném, co se přežene. Zejména pacientky si neumějí říci o pomoc, je dobré zapojit i rodinu, ale to je spíše osobním nastavením, člověk nemusí stihnout všechno.

Mezi lidmi, kteří onemocněli RS, jsou často úspěšní lidé, kteří se své profese nechtějí vzdát a logicky se dostávají do více stresujících, tedy i unavujících situací. Existuje nějaká rychlá pomoc, aby na ně stres tolik nepůsobil?

MUDr. Bauko
Dá se to naučit, ale není to o tom, že bychom s nimi jednorázově něco nacvičili. Taková dovednost je výsledkem pravidelného tréninku. Pomáhají některé relaxační techniky, například autogenní trénink, ale je třeba, aby se tomu pacient nějakou dobu věnoval. Pak teprve je schopen jakési autoterapie, kdy například pomocí zklidnění dechu zvládne stresovou reakci na problém snadněji.

Ještě se podívejme na chronickou únavu – to je únava, kdy je člověk doslova unavený pořád? A co se s ní dá dělat?

MUDr. Zapletalová
Ta únava kolísá. Pokud bychom si to představili jako křivku, není to jedna souvislá linka, ale spíše únava přichází ve vlnách, kdy se pacient cítí hodně špatně, a pak je mu zase chvíli dobře. Dny dobré a špatné se střídají a to je dobře. Horší by bylo, kdyby stav byl setrvalý. Zaleží také na roční době a počasí, nejhorší bývají přechody mezi ročními obdobími, nikoliv třeba zima. Je zajímavé, že někteří pacienti si jako prostředek proti únavě chválí tzv. polárium, ve kterém se člověk pohybuje v minusových teplotách. Měla jsem pacienta, který popisoval situaci, kdy si říkal, že se snad nedokáže zvednout, jak byl unavený, pak se zvedl, dal si studenou sprchu a bylo mu lépe. Od té doby používá studenou lázeň vždy před vycházkou a je s tím spokojen.

MUDr. Bauko
To jsou ty iritační procedury pomáhající proti únavě, o kterých jsem už hovořil. Navíc chlad aplikovaný lokálně nebo i celkově snižuje spasticitu, což je častý příznak trápící pacienty s RS. Potkal jsem ve své praxi i pacienta, který praktikuje extrémní otužování, protože ho také trápí spasticita. Má doma venkovní bazén, do kterého se chodí pravidelně koupat, nehledě na roční dobu a počasí, takže v zimě si už prosekává díru v ledu.

Když poslouchám příběhy pacientů, tak někomu skutečně dělá dobře otužování, někomu cvičení v horké sauně. Je to z vašeho pohledu v pořádku?

MUDr. Bauko
Je. Někomu pomáhá chlad, někomu teplo, nedá se to paušalizovat. Každý si musí vypozorovat, co mu prospívá. Chlad, otužování působí jako stimulace imunitního systému, teplo může na někoho působit relaxačně a proti bolesti. Ale jak jsem před tím říkal, i chlad může působit na snižování spasticity, snížení napětí, skutečně každý člověk je trochu jiný.

MUDr. Zapletalová
Mnoha pacientům s RS prospívá, když se vypraví za sluníčkem k moři, ovšem nesmí se vystavovat slunci v době maximálního žáru. Dobře působí i jodová sůl v mořské vodě, jako je jodobromová solanka v některých lázních.

Hovořili jsme o tom, že únava může přicházet ve vlnách. Dají se ty vlny nějak rozlišit, jinak k nim podle toho přistupovat?

MUDr. Bauko
To se úplně takto specifikovat nedá. My se můžeme spolehnout na to, co nám pacient říká, případně si to ověřit na nějaké vizuální škále. Můžeme také vysledovat spolu s pacientem, po čem, po jakých aktivitách a činnostech je pacient unavený. Je pro mě také důležité, aby pacienta vyšetřil i neurolog, jestli tam není nějaká somatická příčina únavy, metabolický problém, infekce, zánět například zánět močového měchýře. Pokud tento zánět odezní, únava odezní také.

To, co jste řekl, mi přijde hodně důležité. Je podstatné, aby lékař s pacientem objevili, po čem nebo proč je tak unavený.

MUDr. Bauko
Z mého pohledu je nejdůležitější, aby měl lékař na pacienta čas. Protože jak se říká, dobrá anamnéza je sedmdesát procent diagnózy. Proto je tak důležité, aby měl lékař čas pacienta vyslechnout. Mám zkušenost, že to nejdůležitější obvykle padne až při odchodu pacienta z ordinace. Oni si to ti lidé někdy nechávají jako žolíka nakonec. Samozřejmě někdy se lékař, když má za dveřmi dvacet pacientů, ocitne v časovém presu, a pak se může stát, že to důležité vůbec nezazní. Je také dobré, když si pacient předem napíše, co chce s lékařem probrat. Vše je to hlavně o komunikaci.

Někteří pacienti, a nedávno jsem hovořila se dvěma pacientkami po zjištění diagnózy, hledají zdravější způsob stravování, například se důsledně snaží oddělit sacharidy a bílkoviny nebo se pustí do tzv. nízkotučné diety. Jak se k tomu stavíte?

MUDr. Zapletalová
Já vždy říkám, že když vám to dělá dobře, tak se toho držte, ale já pro to nejsem. Jsem pro běžnou zdravou stravu. Není prokázáno, že by nějaká speciální dieta měla vliv na léčbu RS – kromě dostatečného přísun vitaminu D a vitaminu B.

Mohly bychom si přiblížit, co je z vašeho pohledu běžná zdravá strava?

MUDr. Zapletalová
Má v ní být dostatečné zastoupení důležitých částí potravy, především proteinů, dostatek vitaminů, čerstvé zeleniny a ovoce. Nemám ráda extrémní přístupy ke stravování, jako je vegetariánství, protože tam chybějí nosiče pro různé další vitaminy, pacienti mívají deficit vitaminů jako B12, folátů… Může se projevit chudokrevnost a tím opět se může zvýšit únava. Na to nesmíme zapomenout, únava může být způsobena také nedostatkem důležitých živin, solí a jednotlivých prvků. Před ještě extrémnějším veganstvím bych pacienty s RS varovala. Znovu zdůrazňuji, že je nutné dbát na hladinu vitaminu D, jehož poddávkování zhoršuje autoimunitní zánětlivé pochody. Zde platí dostatek ryb, strava bohatá na vápník, hořčík a dostatek denního a slunečního svitu.

Jak to vnímáte vy, pane doktore?

MUDr. Bauko
Já jsem také pro rozumný přístup ke stravování, žádné extrémy. Zastávám názor, že strava má být pestrá a mimo jiné má být zdrojem jistého potěšení a estetického zážitku a kaloricky má odpovídat fyzické aktivitě toho člověka.

Jak by měla vypadat z pohledu rehabilitace, ideální prevence pacienta s RS proti únavě?

MUDr. Bauko
Únava tuto nemoc provází, ale pokud pacient pracuje na obecném zlepšování kondice, má přiměřený pohybový režim, dodržuje obecně zdravý životní styl, může únavě docela dobře předcházet. A nejde jen o to, aby byl v dobré tělesné kondici, důležitá je i duševní hygiena, souvisí to s tím, aby člověk měl nějaké zájmy, působil v nějaký rolích v životě, aby se cítil potřebný. To vše člověku dává určitou jistotu a energii a odsouvá to do pozadí projevy nemoci jako je únava či deprese.

Co je z vašeho pohledu neurologa důležité jako prevence únavy?

MUDr. Zapletalová
Prevencí únavy, jak říkal pan primář, je aktivita. Důležité je také vyhýbat se infektům, nezhoršovat svůj imunitní systém, upravit životosprávu tak, aby byla zdravá, nespoléhat se na kávu, nekouřit apod. To, co mně připadá velmi důležité, jsou aktivity v kolektivu, kolektivní cvičení, kolektivní rehabilitace, protože to je důležité jak pro zvyšování fyzické kondice, tak je to forma duševní hygieny. Proto spolupracujeme a vidíme rádi aktivity ostravského sdružení ROSKA, kdy oni přesně tohle spolu dělají, jezdí na koních, plavou, chodí po horách atd. Když se jednomu nevede dobře, druzí ho podpoří a v tom je ta síla, která pomáhá překonat nejen únavu.