Kortikoidy jsou zázračné léky

Zeptám se úplně jednoduše: K čemu kortikoidy jsou? A je nutné je při atace RS nasadit?

Kortikoidy u řady lidí vyvolávají hrůzu a já bych byla moc ráda, aby pacienti pochopili, jak zázračné léky to jsou. Možná by mnohé uklidnilo, že v lidském těle vytvářejí kortikoidy nadledviny. Při atace RS se pacientův imunitní systém vymkne kontrole. Bohužel nadledviny pacienta neprodukují tolik vlastních kortikoidů, aby zvládly takto razantní autoimunitní reakci. Proto musíme kortikoidy dodávat zvenčí. Dnes používáme kortikoidy, které mají posílené protizánětlivé účinky a vedlejší účinky jsou co nejvíce omezené.

Je něco, nač musíte při léčbě kortikoidy dávat pozor?

Standardně dodržujeme přísná kritéria, která stanovují, kdy může lékař léčbu kortikoidy nasadit, aby nepoškodil pacienta. Lékař například zjišťuje, zda u pacienta neprobíhá akutní infekce. Má-li pacient infekci, budeme ho také léčit, protože je-li například ochrnutý na polovinu těla, kortikoidy nasadit musíme. Před touto léčbou ale musí předcházet 24 hodin předem antibiotika. Nebo lékař při vyšetřeních zjistí, že má pacient nějakou poruchu koagulačního systému, snáze se mu sráží krev – takový pacient také může dostat kortikoidy, ale zároveň s nimi bere i léky, které se používají k léčbě či prevenci trombózy. Tedy nízkomolekulární heparin. Může se i stát, že pacient má žaludeční vřed – opět to neznamená, že bychom nemohli zahájit léčbu ataky, ale konzultujeme s gastroenterologem, v jaké fázi je tato choroba žaludku a jaké léky podávat, abychom chránili pacientovu žaludeční sliznici. V každém případě zjišťujeme, zda pacient nemá kromě RS ještě nějakou další chorobu. Může to být například cukrovka, kdy opět konzultujeme s diabetologem, o kolik zvýšit dávku léků na cukrovku, a pacienta velmi naléhavě upozorníme na nezbytná dietetická opatření. Shrnu-li to, kortikoidy jsou léky, které pomáhají zvládnout ataku RS. Pociťuje-li pacient nějaké vedlejší nežádoucí účinky této léčby, my víme, jak na ně. Pacienti by se neměli tolik obávat léčby kortikoidy, jak se obávají. Neměli by se nechat vystrašit informacemi, které čtou na internetu nebo je slyší od rodiny a někdy i od praktických lékařů.

Nezlobte se, přesto se musím zeptat. Musí se vždy při atace nemoci podávat pacientovi kortikoidy? Nepomohlo by si tělo třeba samo?

Naše medicína je tzv. evidence – based medicine, tedy medicína založená na důkazech. Než se tedy rozhodneme pro nějakou léčbu, proběhne mnoho lékařských studií. Už v roce 2001 udělala profesorka Nancy Richards z National Institutes of Health ve Washingtonu zajímavý pokus, který by už dnes z etického hlediska nebyl možný. Lékaři chtěli vědět, co se stane, když kortikoidy pacientovi nepodají. Sledovali pacienty, u kterých se na vyšetření magnetickou rezonancí ukázala aktivní ložiska – tedy ložiska vychytávající gadolinium. V jedné skupině byli pacienti, kteří neměli žádnou léčbu, ve druhé pacienti léčení standardní léčbou na RS, interferonem beta, ale během ataky nemoci jim nebyly podány kortikoidy, a pak zkoumali pacienty, kteří neměli standardní léčbu na RS a při atace nemoci jim byly podány kortikoidy okamžitě. Ukázalo se, že v této akutní fázi nedokáže standardní lék ochránit mozkovou tkáň, zatímco kortikoidy ano. Protože nervová tkáň v centrálním nervovém systému není obnovitelná, my se snažíme zachránit každý neuron, každý axon, každou nervovou buňku, každé nervové vlákno. Jejich membrány v tomto zánětu dostávají opravdu zabrat, často se rozpadají a tato ztráta je nevratná. To je ztráta, která vede k tomu, že se mozek scvrkává a pacient je v budoucnu invalidní. Tedy každé podání kortikoidů je prevencí tohoto stavu.

Chápu-li to dobře, pokud pacient má těžkou ataku nemoci, například ochrnutý na polovinu těla, není jiná možnost, jak mu pomoci, než podat kortikoidy?

Ano, určitě. Ale pozor – u jiných pacientů je příznakem ataky pouze brnění, které relativně rychle odezní, protože tělo má ještě spoustu rezerv. Pacient má pocit, že je vše v pořádku. Ale to je klamné. Během i takovéto nenápadné ataky odumře spousta nervových vláken. My jsme toho názoru, že jakákoliv ataka RS musí být léčena kortikoidy, abychom zachránili, to, co ještě zachránit jde. Samozřejmě nemůžeme zachránit všechna nervová vlákna. Jestliže pacient dostal ataku RS, znamená to, že zánět v těle už nějakou dobu probíhá. Kortikoidy jsou takoví „stateční vojáci“, kteří brání tomu, aby se zánět šířil tak, že by poškodil příliš mnoho té zdravé tkáně.

Může se pacient nějak preventivně připravit na chvíli, kdy ataka nemoci přijde, aby jeho tělo nebylo tolik zasaženo? Změnou například stravovacích návyků nebo cvičením…

U pacientů, kteří cvičí, je prokázáno, že ataku RS ustojí s menším definitivním poškozením a daleko rychleji se i z motorického deficitu vzpamatují. Na to máme také data. Samozřejmě bychom byli rádi, kdybychom dokázali pacientovi doporučit nějaký jídelní režim, který by vedl k tomu, že by ataky neměl. To zatím neumíme, možná to tak jednou bude. Je pravda, že kortikoidy mění určitým způsobem metabolismus, a je dobré, když při léčbě kortikoidy pacient nejí příliš sladkého, vyhne se jednoduchým cukrům, nezdravým věcem, jako je bílé pečivo, uzenému masu a zbytečnému množství živočišných tuků. Je lepší, když jí hodně zeleniny a eventuálně lehkých mas a ryb.

Některé pacientky si stěžují, že během léčby kortikoidy přiberou. U některých lidí vyvolává léčba kortikoidy i hlad. Co byste poradila těmto pacientkám, co by pro sebe mohly udělat?

Váhu mohou pacientky při léčbě kortikoidy nabrat ze dvou důvodů. Za prvé kortikoidy zadržují tekutiny. Po skončení léčby se organismus této přebytečné vody přirozeně zbaví a váha jde dolů. Pak jsou kila nabraná tím, že pacient jedl během léčby více než obvykle. Nebo stejně, ale málo se hýbal. Při atace RS doporučujeme pacientovi klidový režim, při kterém přirozeně jeho tělo potřebuje i méně kalorií než obvykle, ale on naopak toho sní více, protože má hlad. To opravdu nelze zvládnout jinak, než že doma ve spíži není nic nezdravého, sladkého, nedobrého pro naše zdraví, ale že je tam třeba mrkev.

Tedy asi ideální je, pokud je pacient zvyklý na tento zdraví prospěšný jídelníček i v období stabilizace nemoci, protože zvládat ataku a ještě k tomu měnit jídelníček je těžké?

Ano, určitě.

Někteří pacienti si stěžují, že během léčby kortikoidy a třeba i půl roku po skončení léčby mají problémy se zažíváním. Co byste jim doporučila?

Mohou samozřejmě zkusit probiotika, ale pokud má pacient těžší zažívací obtíže, měl by vyhledat gastroenterologa a poradit se o léčbě. Samozřejmě je jasné, že může už předem vypozorovat, která jídla či potraviny mu dělají dobře, jsou pro něj lehce stravitelná – a ta během léčby kortikoidy zařadit do jídelníčku. My víme, že kortikoidy během léčby mění složení mikrobiomu, ale po skončení léčby by se to mělo vrátit k normě. Probiotika by mohla pomoci a při větších a déletrvajících obtížích by měl pacient skutečně navštívit specialistu.

V jednom příběhu pacientky jsem slyšela, že tři měsíce po zakončení léčby jí začnou padat vlasy. Má vyzkoušené různé šampony, po kterých se to upraví. Co s tímto problémem dělat?

Projevy vedlejších účinků kortikoidů jsou velmi individuální. Je malé procento pacientů, u kterých může dojít k padání vlasů. V této situaci, ne až za tři měsíce, ale už v době léčby kortikoidy, je třeba podat methionin dvakrát jednu kapsli. To je aminokyselina, která podporuje růst vlasů.

Tedy asi nejlepší rada je, má-li pacient individuální zkušenost s nějakými vedlejšími účinky při léčbě kortikoidy, poradit se se svým neurologem.

Určitě.

Mohly bychom se podívat ještě na další vedlejší účinky kortikoidů, které se mohou objevit, a říci si, jak se to dá řešit?

Dalšími vedlejšími účinky, které jsem nejmenovala, je narušení spánku a psychiky. Jsou lidé, kteří říkají, že jsou ospalí, unavení a depresivní – a pak je druhá skupina lidí, kteří jsou nabití energií. Ve tři hodiny v noci myjí okna, protože mají tolik energie, že nevědí, co s ní. U těchto lidí bych doporučovala navodit ten spánek spíše uměle, hypnotiky, protože když si organismus neodpočine, ta únava ho nakonec doběhne. U některých lidí léčba kortikoidy může vyvolat depresi. Proto je důležité, aby mu, pokud to pacient o sobě ví, lékař před léčbou kortikoidy nasadil antidepresiva. U pacientů, kteří trpí depresí a léčí se s ní dlouhodobě, mohou kortikoidy tuto depresi prohloubit. Tito pacienti musí být hospitalizováni v nemocnici a dávky kortikoidů je možné podávat individuálně, třeba obden nebo denně v menších dávkách. To by měl zvážit neurolog a konzultovat případně i s psychiatrem.

Hlavně je důležité, aby se tito pacienti nepokoušeli depresi zvládnout sami, svěřit se s tím lékaři není ostuda.

Pokud se ovšem jedná o pacienta, který nikdy antidepresiva nebral, slýchám, že právě s antidepresivy se musí nakládat velmi opatrně, pomalu je vysazovat. To je asi třeba konzultovat s psychiatrem…

Ano, nasazení této léčby je vhodné konzultovat s psychiatrem. Nicméně v lehčích případech, kdy se pacient necítí psychicky dobře, budou spíše stačit léky proti úzkosti. Může se ale stát, že právě v atace a při její léčbě se přijde na to, že pacient trpí depresí.

Dalším příznakem ataky RS, o kterém někdy slýchám, je laicky řečeno pálení kůže. Je to velmi obtěžující a nepříjemné. Zde by asi měl pomoci lékař.

Je to způsobeno postižením drah, které vedou citlivost, takový člověk například dotek vnímá jako bolest, protože tato vlákna jsou poškozena. Na toto trápení existují léky, které se dají použít už během léčby ataky, jsou to vlastně antiepileptika, která jsou používána pro neuropatickou bolest. Působí účinně jak na neuralgii trojklanného nervu, tak i na tyto bolesti. Pokud tato bolest přetrvává dlouho po atace nebo někdy úplně nevymizí, je třeba, aby pacient užíval tyto léky dlouhodobě.

Podívejte se také na video na téma Řešení symptomů RS.

Na počátku našeho rozhovoru jsme si vysvětlily, že bez kortikoidů se ataka RS nedá léčit a proč pomáhají. Mohly bychom se ještě podívat na některé vedlejší účinky kortikoidů, jak se projevují a co se s nimi dá dělat?

Pokud se kortikoidy podávají dlouhodobě, může u pacienta dojít k řídnutí kostí. Zda se tento vedlejší účinek projeví, záleží i na tom, jak pevný kostní systém pacient má. To závisí jak na genetice, tak na předchozí výživě a dostatku pohybu. Navíc pacienti s RS mají obecně nedostatek vitaminu D a vitamin D kromě toho, že je modulátor imunitního systému, je potřebný i pro stavbu kostí. Je proto vhodné udělat nějaká preventivní opatření, tedy předepsat pacientovi kalcium, magnézium a vitamin D.

Tak mě napadá, že dříve asi byly vedlejší účinky kortikoidů hodně výrazné. Proto měly tak špatnou pověst?

Je pravda, že po roce 1995, kdy přišly i k nám nové léky, se vedlejší účinky kortikoidů hodně zmírnily. Dříve bylo pacientům opravdu špatně, byli oteklí apod. Dnešní léky, jak už jsem říkala, mají posílené protizánětlivé účinky, což my při léčbě potřebujeme, a zmírněné vedlejší účinky. A s těmito vedlejšími účinky víme co dělat.

Co byste poradila pacientovi, který se po léčbě kortikoidy chce opět navrátit do nějakého režimu, aby byl v kondici? Určitě to nejde rychle, spíš krok za krokem?

Při léčbě kortikoidy doporučujeme klidový režim, to je ale pár dní. Jakmile pacient cítí zlepšení, měl by se začít více hýbat. Svaly jsou strašné potvory, začnou ubývat, jakmile je nepoužíváme. Je potřeba, aby kondici, kterou měl před atakou, zase rychle nabyl. Má-li po atace nějaký specifický deficit, vázne třeba jemná pohyblivost ruky, pak je třeba se poradit s fyzioterapeutem a dělat cvičení konkrétně na pohyblivost této končetiny nebo na jiný motorický problém, který pacient má. Ale obecně je třeba se začít hýbat co nejdříve po atace. Samozřejmě pokud by někdo tři týdny jenom ležel a pak by vyrazil do posilovny, tak to je špatně. Spíše jde o to citlivě zkoušet, na co člověk má a na co už ne.

Mnoho pacientů si nejen při atace, ale obecně stěžuje na únavu. Po atace je ta únava asi ještě větší. Pacientovi dělá potíže se pohnout, natož aby pomyslel na to, že by měl cvičit. Dá se zde nějak pomoci?

Únava při RS je zčásti dána přítomností těch prozánětlivých faktorů, které tvoří buňky zodpovědné za zánět. Nejdříve musíme ztlumit zánět. Pacientovi mohou pomoci různé běžné podpůrné prostředky, jako jsou vitaminy, dostatečný příjem tekutin a může pomoci klidně i kofein – to může vést k tomu, že se pacient vzpamatuje dříve.

Co říci závěrem?

Já bych chtěla znovu zdůraznit, že kortikoidy jsou naprosto zázračné léky. Je štěstí, že byly objeveny, že je umíme podat, že víme, jak fungují a co mohou pro pacienta udělat. Když k nim pacient bude přistupovat nikoliv s pocitem „ten doktor mě chce otrávit“, ale s důvěrou, že lékař mu podává něco, co je zázračné, tak možná polovina vedlejších účinků zmizí.

Je to tedy i o psychickém nastavení pacienta?

Samozřejmě.