ošetření a léčení mimo českou republiku - odpovídá centrum mezistátních úhrad

ošetření a léčení mimo českou republiku - odpovídá centrum mezistátních úhrad

Doslova ze všech stran slýchají pacienti , aby byli aktivní. K tomu být aktivní, patří také cestování,studium a třeba práce v zahraničí. Asi největším oříškem pro pacienta je zajistit si v zahraničí léčbu. Jaká jsou v současné době pravidla pro poskytování léčby, jsme se zeptali v Centru mezistátních úhrad, což je styčné místo ČR pro oblast zdravotní péče. Chce-li pacient vycestovat a má už konkrétní plán, může mu některé otázky vyjasnit právě Centrum mezistátních úhrad www.cmu.cz. Za Centrum mezistátních úhrad popsal obecná pravidla v této oblasti, ředitel centra JUDr. Ladislav Švec.

Se vstupem do Evropské unie se výrazně rozšířily možnosti ošetření nebo léčení českých pojištěnců mimo ČR. Mohou za to zejména přímo účinná evropská nařízení č. 883/04 a 987/09. Dále pak i novelizovaný zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který v loňském roce zapracoval pravidla daná evropskou směrnicí o právech pacientů č. 24/2011. Bližší informace a radu lze vždy získat u Centra mezistátních úhrad (www.cmu.cz; info@cmu.cz) nebo u některé z českých zdravotních pojišťoven.

Jaké možnosti tedy obecně existují a jakými předpisy se řídí?

Bydliště mimo ČR
Pokud český pojištěnec pracuje v ČR a přitom bydlí na území jiného státu EU (vč. EHP a Švýcarska), má v obou státech nárok na stejné zacházení jako místní pojištěnci (čl. 17 nařízení EU 883/04). Pokud tedy český pojištěnec bydlí např. v Německu, může být registrován u německé nemocenské pokladny a pobírat od ní veškeré dávky zdravotní péče, na jaké mají nárok němečtí pojištěnci. Náklady německé nemocenské pokladně zpětně hradí česká zdravotní pojišťovna. Celý proces úhrady nákladů jde zcela mimo pojištěnce. Výše uvedená možnost se ale týká v zásadě pouze osob zaměstnaných (či podnikajících) v ČR, českých důchodců a členů jejich rodin.

Přechodný pobyt mimo ČR ve státě EU (+ Norsku, Lichtenštejnsku, Islandu a Švýcarsku)
Během přechodného pobytu ve státech EU (+ Norska, Lichtenštejnska, Islandu a Švýcarska) mají čeští pojištěnci nárok na veškerou péči, která je nezbytná z hlediska zdravotního stavu osoby (čl. 19 nařízení EU 883/04).
Přechodným pobytem se nemyslí jen krátký pobyt turistický, ale např. i studium v jiném státě nebo období, na které je pracovník do ciziny vyslán svým zaměstnavatelem. Teoreticky tak může být přechodný pobyt dlouhý i několik let.
Péče pak musí být poskytována v rozsahu odpovídajícímu délce pobytu na území daného státu a stejně jako místním pojištěncům. Při delších pobytech se tak rozsah poskytované péče v zásadě rovná stejnému nároku na léčení, jaký mají místní pojištěnci.
Zcela zásadní je dále skutečnost, že evropská nařízení považují za součást nezbytné péče i léčbu chronických onemocnění (nebo např. i těhotenství a porod). Podmínkou je pouze, že pacient nevyjel do jiného státu čistě za tímto účelem. V případě, že do EU cestuje pacient, který ví, že bude potřebovat léčbu chronického onemocnění, požadují evropské předpisy, aby se dopředu dohodl s poskytovatelem péče, kterou potřebuje (rozhodnutí S3 Administrativní komise).
Nezbytná péče je v jiném státě poskytnuta na základě českého Evropského průkazu zdravotního pojištění (který je v ČR jako jediném státě EU zároveň národní průkazkou pojištěnce). Průkaz je nutné předložit poskytovateli (některé státy pro případy delších pobytů umožňují i provedení registrace u místní pojišťovny, která vydá vlastní doklad pro předložení místnímu lékaři).
Náklady (kromě případné spoluúčasti pacienta) opět poskytovateli hradí místní pojišťovna, která je následně přeúčtuje do ČR (proces úhrady jde tedy opět zcela mimo pojištěnce). Ve výjimečných případech, kdy český pojištěnec zaplatil z nějakého důvodu za péči v hotovosti, má nárok na dodatečnou refundaci od své české ZP, a to buď do výše běžné ve státě ošetření, nebo do výše běžné v ČR.

Přechodný pobyt mimo ČR ve státě, se kterým má ČR uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení (Srbsko, Černá Hora, Makedonie, Turecko)
V těchto zemích je nárok omezen na neodkladnou zdravotní péči. Principiálně je zde péče poskytována a hrazena podobně jako v případě EU (tedy prostřednictvím místní pojišťovny). Může se ale v některých aspektech v jednotlivých státech lišit. Vzhledem k menšímu počtu případů se nebudeme nárokům v těchto zemích v článku podrobněji věnovat a odkazujeme na informace na www.cmu.cz.

Přechodný pobyt mimo ČR ve státě, se kterým neexistuje žádná mezinárodní právní úprava
V případě ošetření ve státě, se kterým neexistuje žádná mezinárodní právní úprava nároků na zdravotní péči (např. Rusko, Ukrajina, USA, Austrálie atd.), má český pojištěnec ze zákona nárok pouze na dodatečnou náhradu nákladů. Nárok se týká pouze neodkladného ošetření. Dále je omezen výší ceny stanovené v ČR. Jinými slovy: pojištěnec si musí náklady neodkladné péče v daném státě uhradit sám a po návratu požádat zdravotní pojišťovnu o posouzení možnosti a výše refundace.

Plánované vycestování za péčí
Za určitých podmínek je možné za hrazenou zdravotní péčí i vycestovat. Podmínky se mohou lišit podle státu, o který jde.
Nejčastější možností jsou přirozeně státy Evropské unie. Pokud chce český pojištěnec vycestovat za péčí do některého z EU států, má v zásadě dvě možnosti:

    1. Vycestování se souhlasem zdravotní pojišťovny (čl. 20 EU nařízení č. 883/04 a čl. 26 EU nařízení č. 987/09)
      Pokud obdrží souhlas zdravotní pojišťovny (formulář S2), má ve státě, kam cestuje, stejné nároky jako místní pojištěnci. Péče je tedy ve státě léčení uhrazena poskytovateli tamní zdravotní pojišťovnou a v místní ceně. Náklady jí poté zpětně uhradí česká ZP. Doklad o souhlasu (formulář S2) je třeba místní zdravotní pojišťovně doručit před podstoupením léčby.
      Souhlas s léčením musí česká zdravotní pojišťovna vydat v případě, že jde o péči v ČR hrazenou, kterou nedokáže pojištěnci zajistit bez zbytečného odkladu. V ostatních případech je vydání souhlasu na jejím uvážení.
    2. Vycestování bez souhlasu zdravotní pojišťovny (§14 zákona č. 48/1997 Sb.)
      Pokud pojištěnec nepožádá o souhlas nebo mu jej pojišťovna zamítne, má nárok pouze na dodatečnou úhradu české ceny léčení, za kterým vycestoval (nárok se týká i zboží, typicky léků, zdravotnických prostředků apod.). Musí tedy v zahraničí nejdříve nést veškeré náklady sám a až po návratu podat své zdravotní pojišťovně žádost o posouzení refundace nákladů.

V Norsku, Lichtenštejnsku a Švýcarsku stejně jako ve státech, se kterými má Česká republika uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení, jsou nároky na úhradu plánované péče v principu stejné jako v případě vycestování do EU se souhlasem zdravotní pojišťovny. S tímto souhlasem je tedy možné být v daných státech léčen za stejných podmínek a se stejnými nároky, jaké mají místní pojištěnci.

Zcela výjimečnou možností je pak vycestování za zdravotní péčí na základě § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tato možnost není omezena na určitý stát, ale týká se pouze případů, kdy jde o péči v ČR nehrazenou, která je zároveň jedinou možností léčení. I k úhradě nákladů této péče je třeba souhlasu zdravotní pojišťovny.

Pro úplnost podotýkáme, že evropská nařízení neupravují pouze nároky na zdravotní péči, ale i samotnou účast v systému zdravotního pojištění. Je proto dobré myslet na to, že v případě zahájení výdělečné činnosti v jiném státě podléhá český občan primárně systému veřejného zdravotního pojištění tohoto státu. O tom by měl dosavadní českou ZP okamžitě informovat. Výjimkou jsou pouze tzv. vyslaní pracovníci, tj. pracovníci, kteří jsou nadále řízeni českým zaměstnavatelem, délka jejich očekávaného vyslání nepřesahuje dva roky a ČSSZ potvrdila jejich status vyslaného pracovníka formulářem A1. I pro správné určování příslušnosti k zdravotnímu pojištění platí řada podrobnějších pravidel. V případě potřeby proto doporučujeme situaci zkonzultovat s Centrem mezistátních úhrad.

Dotazy ke článku

Jméno:*
Email:*
Typ dotazu:* Sociální poradna
Ostatní
Text zprávy:*
9 + 4 =*