otázky na tělo - rozhovor s primářkou kliniky rehabilitace 2. lf uk a fn motol mudr. martinou kövári

otázky na tělo - rozhovor s primářkou kliniky rehabilitace 2. lf uk a fn motol mudr. martinou kövári

Lékaři dnes ještě nedovedou roztroušenou sklerózu vyléčit, nicméně farmakologická terapie ve spojení s rehabilitací může pacientovi pomoci být dobrým protihráčem jeho nemoci. O tom, co všechno si můžeme představit pod pojmem rehabilitace a jak může cvičení ovlivnit dráhy v našem mozku, jsme si povídaly s primářkou Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol MUDr. Martinou Kövári...

Dříve si lékaři mysleli, že mozek laicky řečeno „vyroste“ a už se nevyvíjí. Dnes se hodně mluví o tzv. neuroplasticitě mozku, schopnosti mozku se vyvíjet a měnit i v průběhu života. Kdy a proč lékaři změnili názor?

Už koncem devatenáctého století tvrdili někteří odborníci ve svých vědeckých článcích, že i dospělý mozek je schopen plasticity. V první polovině století dvacátého byla tato verze zamítnuta a odborná veřejnost došla k přesvědčení, že cokoliv se v dospělém mozku poškodí, není možné zachránit. Během druhé světové války, kdy vojáci utrpěli těžká poranění mozku a míchy, se ale ukázalo, že po intenzivní rehabilitaci se zdravotní stav těchto vojáků začal zlepšovat. Takže díky poraněním ve druhé světové válce lékaři začali zkoumat možnosti, jak léčit takto nemocné lidi. Zde se také datuje počátek rehabilitace jako oboru. Rozběhly se nové výzkumy a my dnes díky funkční magnetické rezonanci a  traktografiím víme, že korové mapy v mozku  se mohou i v dospělosti částečně pozměnit.

Použiji-li svůj oblíbený laický příměr, náš mozek si tedy umí vytvořit objížďku?

Zjednodušeně řečeno je toho částečně schopen.  Normální mozek má určité rezervy, které může využít. Stárnutím mozku se obecně rezevní kapacita zmenšuje.  Díky rehabilitaci ,individuální fyzioterapii či ergoterapii,  či obecně kondičním cvičením si mohou RS pacienti,a nejen ti, částečně svoje  neurologické obtíže zmírnit.  Je pravda, že na prvním místě při léčení RS je farmakologická terapie, ale rehabilitace může tento léčebný proces významně podpořit.

Speciální rehabilitační cvičení přicházejí na řadu spíše po atace nebo ve chvíli, kdy už má pacient významné neurologické potíže. Jak by se ale měl pacient starat o své tělo, když se o nemoci poprvé dozví?

Protože jsem původně neuroložka, ze zkušenosti vím, že většina pacientů se po oznámení diagnózy přirozeně lekne, mnoho pacientů se téměř bojí fyzické námahy, aby nezhoršili svůj zdravotní stav. Navíc ještě před dvaceti lety byly publikovány práce, které upozorňovaly na to, že větší fyzická námaha může zhoršit neurologický nález pacienta. Pak se zjistilo, že je to jen přechodné, a naopak se jasně ukázalo, že pacientům s RS pohyb prospívá. Proto když se lidé vzpamatují z prvního šoku, povzbuzujeme je, aby se věnovali nějaké fyzické aktivitě. Rehabilitace není jen individuální fyzioterapie s odborníkem, i pacient by měl v rámci rehabilitace pracovat na své fyzické a psychické kondici. Samozřejmě když se v ordinaci potkám s člověkem, který se dvacet pět let žádnému sportu nevěnoval, nemá smysl ho nutit, aby s tím nyní začal. Takový člověk si vystačí s aktivitami, jako je rychlá chůze, jízda na běžkách, na kole či rotopedu. Lidi, kteří jsou zvyklí sportovat, upozorníme, že by neměli zacházet do extrémů, a vysvětlíme jim, co už může být extrém, na to jsou jasně stanovená pravidla. Ze studií, které byly ve světě publikovány, jednoznačně vyplývá, že pro pacienty nemocné RS je vhodná kombinace posilovacího a aerobního tréninku. Konkrétním příkladem je například kruhový trénink, při kterém pacient střídá například jízdu na rotopedu s posilovacími cviky s gumami, či lehkými činkami. Nejdůležitější ale je, aby to pacienta bavilo. Když vám například řeknu, že máte plavat, a vy nebudete plavat ráda, najdete si mnoho výmluv, proč to nedělat.

Chápu-li to dobře, na vaší klinice mají pacienti možnost si s vaší pomocí postavit individuální trénink vycházející z toho, co už dělali a mají rádi? Samozřejmě s přihlédnutím k jejich aktuálnímu zdravotnímu stavu.

Když jsou k nám pacienti posláni,hlavně z místního MS centra, snažím se jim poradit s vhodnou fyzickou aktivitou. Poučím je o nutnost „hýbat se“ samozřejmě se zohledněním míry únavy. Poučím je o stabilizačních cvicích či o cvicích zaměřené například na pánevní dno i o správném držení těla. V případě neurologického deficitu je poté pošlu k  fyzioterapeutovi, a to většinou ambulantně, někdy ale i pacienty hospitalizujeme.  Má-li pacient zájem, může pro něj fyzioterapeut vytvořit individuální jednoduchý plán domácího cvičení. K dispozici máme malou posilovnu, kde fyzioterapeut může pacientovi ukázat jak cvičit. Posilovat se dá i doma vlastní vahou těla, využít malé činky, posilovat s therabandy, což jsou takové malé pružné gumy. Také máme zavedené skupinové cvičení, na které mohou docházet jednou týdně.

Musí ale člověk vědět jak…

Ano, a v tom pacientům může poradit fyzioterapeut, který je dostatečně erudovaný.

Najít fyzioterapeuta, který je specializovaný přímo na obtíže spojené s roztroušenou sklerózou, může být možná v některých regionech problém.

Mám různé ohlasy. V některých regionech funguje fyzioterapie pro neurologické pacienty dobře, někde se fyzioterapeuti specializují spíše na ortopedickou rehabilitaci nebo pomoc lidem po sportovních úrazech, což je také nedílná součást rehabilitace. U nás v Motole se snažíme specializovat také  na neurologické pacienty. Od fyzioterapeutů, kteří se nespecializují na RS, slýchám, že je pro ně těžké rozpoznat, který symptom nemoci je důležitý a který se dá „bagatelizovat“, tedy překonat. Bojí se proto pracovat s pacientem naplno, aby mu nepřivodili ataku. Proto je dobře, když spolu neurolog a rehabilitační lékař úzce spolupracují a mohou fyzioterapeuta nasměrovat. Ideální je, když má neurolog atestaci ,či alespoň nějaký výcvik,  i z rehabilitace. Problémem je ale i kapacita jednotlivých zdravotnických zařízení, protože pacientů je hodně. Zde v Motole neodmítneme jediného pacienta s diagnózou RS, i když někdy je poměrně složité vymyslet, jak to udělat. Do budoucna by bylo potřeba, aby vzniklo nějaké neurorehabilitační centrum, které se nemusí samozřejmě specializovat pouze na RS.

Může se tedy pacient ze vzdáleného kouta republiky obrátit i na vaši kliniku?

Určitě, já se nebráním pacientům ze žádného kouta republiky. Teď tu byl zrovna pacient až zeŠumavy. Pacienty zdaleko přijmeme na dva týdny na lůžka a intenzivně s nimi pracujeme, zkusíme jim vytvořit nějaký program cvičení, poradíme jim. Samozřejmě pacient k nám nebude pravidelně dojíždět, ale takto ho můžeme nasměrovat.

Tímto rozhovorem na otázku, kterou chci položit, vlastně odpovídáme, ale přesto: je rehabilitace v léčení pacientů s RS důležitá?

Samozřejmě zásadní pro léčení RS je farmakologická terapie, rehabilitace je druhá linie, ale je třeba, aby i ta druhá linie dobře fungovala. Když jsem před více lety začínala jako neuroložka, o rehabilitaci jsem moc nevěděla a ani mne nenapadlo lidi na rehabilitaci posílat. Dnes je to jiné, dnes už si hodně neurologů uvědomuje, že rehabilitace je důležitá, že spojení farmakologické léčby s možnostmi, které nabízí rehabilitace, je nový trend v léčení RS.

Nově diagnostikovaným pacientům svědčí nějaká forma tréninku, který je složen z aerobního cvičení a posilování. Co můžete udělat pro pacienta, který je po atace nebo má nějaké vážnější neurologické obtíže? A co pro sebe může udělat on sám?

Má-li pacient akutní ataku, není úplně intenzivní fyzioterapie doporučena. Nejprve je přeléčen kortikoidy. Je-li pacient hospitalizován a jedná-li se o motorickou ataku, oslabení svalových končetin, měl by za ním docházet fyzioterapeut a pomáhat mu šetrnými technikami, jako je pasivní protahování končetin, polohování, centrace kloubů, dechová  a cévní gymnastika. Až když se pacient z ataky vzpamatuje, dá se zvýšit zátěž včetně Vojtovy reflexní lokomoce a dalších neurofyziologických technik. U nás to funguje tak, že má-li pacient ataku, je hospitalizován na neurologii, kam dochází náš fyzioterapeut, komunikujeme s vedoucí MS centra neuroložkou MUDr. Meluzínovou, a je-li třeba, převezmeme pacienta k nám na rehabilitační lůžko.

Zmiňovala jste se o různých neurofyziologických technikách. Můžete ještě nějaké jmenovat?

V České republice používáme čtyři základní techniky. Jednou z nich je Vojtova reflexní lokomoce. Je to poměrně známá technika, která se ale nedoporučuje v počátcích ataky při velkých dávkách kortikoidů, protože ovlivňuje vegetativní systém. Je to zjednodušeně řečeno „pasivní technika“, kdy člověk leží v přesně dané poloze a tlakem na stimulační zóny se snaží vyvolat určitý motorický program, který máme uložen nejspíše podkorově. Pak je to Proprioceptivní neuromuskulární stabilizace (Kabatova metoda), což je zjednodušeně řečeno cvičení v diagonálách, protože každý náš pohyb je složen ze tří rovin. Tato technika se dá využít aktivně i pasivně. Ve chvíli, kdy pacient nemůže končetinami hýbat sám, může mu jimi hýbat fyzioterapeut. Třetí technika je Bobath koncept ta byla původně vytvořena pro pacienty s cévní mozkovou příhodou, ale v Evropě má úspěch i při léčení jiných neurologických pacientů. Čtvrtá technika je senzomotorika. Ta pracuje takzvaně s periferií -  tedy je důležité, jak má člověk nastaveny drobné nožní klouby, zátěž těla na plosce a od toho se odvíjí nastavení celého těla. Je to cvičení pro zdatnější pacienty na různých balančních plochách a nestabilních plochách. A pátou technikou, kterou si dovoluji zařadit, je technika pana profesora Koláře, tzv. Dynamická neuromuskulární stabilizace.

Terapeut cvičí s pacientem jenom jednu techniku, nebo techniky různě kombinuje?

Většinou je kombinuje . Protože výcvik v těchto technikách   je velmi náročný časově i finančně, nemůžeme po fyzioterapeutovi chtít, aby je uměl všechny. Je ale ideální, když je vzdělaný alespoň v základech několika technik, a pak z nich může vybírat a kombinovat je podle aktuálního stavu pacienta, neurologického nálezu, podle toho, jak se zrovna pacient cítí, jak je unavený, jestli u něj neprobíhá zrovna nějaká infekce, což také někdy řešíme. K tomu všemu fyzioterapeut přihlíží, když vybírá a kombinuje cvičení pro pacienta.

Může pacient něco pro sebe udělat sám? Cvičit sám? Třeba i když je po té atace?

Určitě může částečně pracovat na své kondici. Co je velmi důležité a na co klademe velký důraz, je trupová stabilizace, to znamená laicky řečeno správná aktivace břišních svalů, správnou aktivace bránice, pánevního dna,  a napřímení páteře. Toto pacient může a to se učí s fyzioterapeutem.

Co ještě může pacient udělat?

Skutečně to záleží na aktuálním zdravotním stavu pacienta. Na co ale v rehabilitaci klademe velký důraz, je tělesné uvědomění. Využíváme prvky z autogenního tréninku či Feldenkreisovy metody. Pacient může ležet a jen si představovat jednotlivé části těla a představovat si jejich pohyb nebo dělat jen minimální pohyby pánve, končetinami atd. Bylo zjištěno, že i tak aktivuje korová pole v mozku. Když má pacient slabé dolní končetiny nebo je ochrnutý, nemůže s nimi hýbat, tak si ten pohyb může sám alespoň představovat. I pohyb v představě aktivuje  nervové dráhy a korová pole.  Pak je samozřejmě důležitý kognitivní trénink a také pacienti by se měli držet psychicky v té nejlepší kondici, nepodléhat stresu, protože stres může zhoršovat průběh jejich onemocnění.

Vrátím-li se ještě k těm technikám, které jste jmenovala a pacient je může cvičit spíše jen s fyzioterapeutem. Když by si pacient chtěl najít nějakého takto vyškoleného terapeuta blízko svého bydliště, jak to může udělat?

Webové stránky škol, které učí tyto terapeutické metody, lze snadno najít na internetu a některé  z nich uvádí i seznam vyškolených fyzioterapeutů.

Vzpomněla byste si na nějakého pacienta, který vám skutečně utkvěl v paměti?

Vždy si vzpomenu na pacientku ze své dřívější lékařské praxe, kvůli které jsem se nadchla pro neurorehabilitaci. Shodou okolností je to moje kamarádka. Má poměrně těžkou formu RS s četnými atakami, má farmakologickou terapii, a než jsme spolu začaly pracovat, byla už nemocná deset let a za tu dobu se nesetkala s fyzioterapií. Hospitalizovala jsem ji na tři týdny na svém tehdejším pracovišti, pražské klinice Malvazinky, a vytvořili jsme pro ni individuální fyzioterapeutický program. Zahrnoval hlavně Vojtovu reflexní lokomoci, prvky Dynamické neuromuskulární stabilizace a cvičení v bazénu,  a nácvik relaxace. Natočili jsme si ji při vstupní prohlídce, a pak po třech týdnech při propuštění, kdy se neuvěřitelně zlepšila rychlost chůze, stabilita při chůzi, provedla jsem s ní různé neurologické testy, které vykazovaly zlepšení, a také ona sama říkala, že se cítí lépe. Konečně po mnoha letech byla schopná si se synem zahrát fotbal a říkala mi: „Kdyby to bylo jen jedno léto, kdy jsem v kondici a jsem schopná fungovat normálním životem, tak jsem i za to šťastná.“ Tento efekt trval zhruba půl roku, pak po viróze dostala další ataku, která ji trochu oslabila. Tedy jsme ji opět přijali, efekt rehabilitace už nebyl tak výrazný, ale v některých parametrech se opět zlepšila. Video  této  pacientky ukazuji dnes kolegům jako důkaz, že rehabilitace opravdu funguje, obecenstvo si po promítnutí často myslí, že pacientka byla přeléčena kortikoidy.

Chápu-li to dobře, tak člověku po těžší atace, například způsobené virózou, nemusí rehabilitace přinést zázrak, ale může pomoci?

Ano, většinou, neříkám, že úplně stoprocentně to zlepšení přijde. My dnes testujeme pacienty ve funkční laboratoři. Protože jsme klinika, máme přece jen více možností, využíváme například tzv. Balance Master, což je takový přístroj, na kterém měříme rychlost tandemové chůze, chůze o úzké základně, stabilitu stoje na jedné dolní končetině na pevné a pěnové podložce,  či například schopnost a stabilitu výchylek trupu při sledování předmětu pohybujícího se na monitoru Balance Masteru. Nově se snažíme, aby tímto vyšetření prošli všichni pacienti, kteří jsou schopni chůze. Zaznamenáváme data při vstupu a po výstupu z rehabilitace. Opravdu neříkám, že se zdravotní stav pacienta ve všech parametrech zlepší, ale odhadla bych, že možná v padesáti procentech parametrů dochází ke zlepšení. Nemáme tedy jen k dispozici subjektivní pocity pacientů ,ano, cítím se líp, mám rychlejší chůzi, jsem méně unavený, ale máme objektivní data. Až jich budeme mít více a budou optimistické, ráda bych je prezentovala. Ale to je budoucnost.

Dalo by se říci, že pokud pacient pravidelně pečuje o svou fyzickou a psychickou kondici a je-li třeba, spolupracuje s fyzioterapeutem, má větší šanci udržet svůj zdravotní stav stabilizovaný?

RS je nevyzpytatelná nemoc, nechci budit přehnaná očekávání typu budu-li cvičit, nedostanu ataku, má nemoc se určitě nezhorší. Průběh nemoci je ovlivňován mnoha faktory, a my lékaři stále o RS nevíme všechno. Je ale pravda, že jsou publikovány práce, ve kterých se uvádí, že opakovaná fyzická aktivita snižuje produkci interferonů gama které jsou prozánětlivé a naopak pomáhá uvolňovat endorfiny, které jsou protizánětlivé. Lze tedy říci, že cvičením vyvolává pacient ve svém těle protizánětlivý efekt. Některé studie tedy prokazují, že když se pacient hýbe, zlepšuje si imunitu. Shrnu-li to, RS je prozatím nemoc nevyléčitelná, ale léčitelná, nejvíce samozřejmě pomáhá farmakologická terapie, ale pacientovi navíc prospívá, když se stará o svou fyzickou kondici. Je to dobré pro kardiovaskulární systém, celkovou odolnost organizmu,  či svalovou sílu, snižuje se tím i únava.  A v neposlední řadě má cvičení pozitivní vliv i na psychickou rovnováhu člověka i díky uvolňování již zmíněných endorfinů, kterým se říká „hormony štěstí“.

Mohla byste na závěr shrnout, co všechno může pro své tělo člověk nemocný RS udělat z pohledu rehabilitace? Kdyby stál pacient tady před vámi, co byste mu řekla?

Udržujte se v kondici. A to znamená, že pokud můžete, jezděte pravidelně na kole, plavejte, v zimě se projeďte na běžkách, věnujte se zkrátka normálním sportům, které vás baví. Vytvořte si svůj individuální fitness styl a ten dodržujte. Důležité je být i v psychické pohodě, naučit se relaxovat, učit se nemyslet na to, že jsem nemocný a druzí jsou zdraví, vyrovnat se s RS, i když si dokáži představit, jak to musí být stresující. Ve chvíli, kdy se objeví nějaký nový neurologický problém, spojit se svým neurologem, a bude-li třeba, i s fyzioterapeutem. Není dobré a ani se to nedoporučuje chodit třeba preventivně na Vojtovu reflexní lokomoci apod., důležité je, aby si pacient vytvořil jednoduchý kondiční plán, který mu nenarušuje normální život. Cílem není, aby si člověk udělal z fyzioterapie životní program, jde spíš o to, aby do svého života zapojil některé prvky pro zlepšení kondice a individuální fyzioterapii využil, když se něco děje.

Šárka Pražáková

Dotazy ke článku

Jméno:*
Email:*
Typ dotazu:* Sociální poradna
Ostatní
Text zprávy:*
8 + 2 =*