Co všechno dovede naše tělo

Co všechno dovede naše tělo

Rehabilitace včetně fyzioterapie je jeden z oborů klasické medicíny. Zajímavá je ale také tím, že někteří neurologové o tomto oboru říkají, že dobře doplňuje neurologickou léčbu, a navíc dokáže i něco, co léky nedovedou… O tom všem a ještě dalších věcech jsme si povídaly s primářkou Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol MUDr. Martinou Kövári.

Když jsme si spolu před časem povídaly, zmínila jste i to, že náš mozek má nějaké rezervy. Jak velké ty rezervy jsou a jak si je můžeme představit?

To by byla spíše otázka pro neurofyziologa, ale říká se, že zhruba třetina mozku je klinicky němá. To znamená, že má funkční rezervy. Proto také, když se třeba v určité klinicky němé zóně se objeví nádor nebo výduť, tak se při klinickém neurologickém vyšetření nemusí vůbec projevit. Náš nervový systém nejede úplně na 100 %, ale vždy má funkční rezervy. A tyto rezervy se snažíme rehabilitačně aktivovat.

Já se na to ptám, protože si myslím, že vy v rámci rehabilitační práce využíváte právě této schopnosti organismu…

Ano; my tím, že oslovujeme zbylé neporušené dráhy, se zároveň snažíme u těch porušených nebo částečně porušených drah vyvolat podporu nových neuronálních spojení.

Může pacient tyto rezervy mozku posilovat tím, že cvičí?

Určitě. Tím, že cvičíte a věnujete se nějakému pohybu, podstatně stimulujete centrální nervový systém, aktivujete ho a zároveň můžete vytvářet nové spoje v mozku, ale samozřejmě zároveň posilujete i svalově-kosterní soustavu. To je také velmi důležité, protože každý člověk, a člověk nemocný RS zvlášť, potřebuje mít i dobrou svalovou sílu a celkovou kondici.

Tím, že posilujeme, tedy stimulujeme i mozek?

Určitě. A také bylo zjištěno, že cvičení má velký protizánětlivý efekt; to znamená, že zklidňuje autoimunitní onemocnění. Je to prokázáno koncentrací různých látek, které jsou v krvi i mozkomíšním moku.

Dá se říci, že pomáhá jakékoliv cvičení, nebo nějaký typ cvičení, případně kombinace cvičení, se osvědčuje více?

Určitě je potřeba zkombinovat dvě formy cvičení. Tím prvním je aerobní cvičení, při němž se podle studií zvyšuje kardiovaskulární zdatnost a vyplavují endorfiny, jež mají protizánětlivý účinek. Zároveň je nutné do terapie přidat posilující (odporová) cvičení. Tato dvě cvičení se poté spojují do tzv. kruhového tréninku.

Mohla byste pro naše čtenáře-pacienty uvést nějaká cvičení konkrétně?

V současné době jsou vytvořeny pro pacienty nemocné RS kruhové tréninky, při kterých se aerobní stanoviště (jízda na rotopedu, poskoky, veslařský trenažér) střídají s posilovacími cviky, kdy cvičenec využívá vlastní váhu těla nebo cvičí s činkami či posilovacími gumami apod. Nicméně pokud byste hovořila s trenérem nějakého fitness centra, dozvěděla byste se, že by se zmíněná cvičení měla rozdělit. Tedy jeden den posilovací jednotka samostatně, další den aerobní aktivita také samostatně. Fitness trenér ale pracuje se zdravými klienty, ne s pacienty s únavou a neurologickým deficitem. My ale potřebujeme právě kvůli únavě zkrátit dobu cvičení a přitom účelně zkombinovat všechny prvky dohromady. Někdy se pacientovi při cvičení přidává i kognitivní úloha – například odečítání sedmičky od sta, a tím se trénují i kognitivní funkce.

Fitness trenér by mohl mít na člověka nemocného RS přehnaně velké nároky; nač by si měl pacient při takovém tréninku dát pozor?

Měl by si dát pozor, aby cvičení u něj nevedlo k extrémní únavě, takové, která se projevuje třeba svalovým třesem nebo zhoršením dosavadních neurologických obtíží, které trvají déle než jednu až dvě hodiny. Je třeba vědět, že je to neúměrná zátěž, a cvičení změnit.

Mám dojem, že vaše práce s pacientem začíná už po první atace. Je to tak?

Pokud má pacient ataku, která nepůsobí hybné poruchy (tzv. parézy), tak se k nám většinou nedostane. Pokud se jedná o ataku s přechodnými motorickými potížemi, které se upraví, pak je především na fyzioterapeutovi v MS centru, aby pacienta poučil, jakým aerobním aktivitám se má věnovat, a vybral mu vhodný pohybový režim. Doporučí mu obvykle i speciální kruhový trénink na zlepšení kondice a svalové síly. Pokud však po atace zůstal pacientovi určitý motorický deficit, je poslán na specializované rehabilitační pracoviště. Přijde-li krátce po atace, tak se zpočátku věnujeme spíše fyzicky nenáročným cvičením – například respirační (dechové) terapii, cévní gymnastice, zařazujeme prvky trupové stabilizace. Zhruba dva týdny po odeznění akutní fáze už můžeme pacienta zatížit více. Tehdy použijeme kombinaci různých neurofyziologických technik a připravíme pacientovi rehabilitační program na míru. Pokud má pacient například těžkou parézu, tedy oslabení, při němž nemůže aktivně cvičit, používáme obvykle metodu Vojtovy reflexní lokomoce či techniku proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Ve chvíli, kdy už je aktivní hybnost alespoň částečně obnovena, volí fyzioterapeuti speciální techniky, kdy pacient cvičí zpočátku s dopomocí terapeuta, později už sám proti gravitaci, a nakonec se zařazují cviky proti odporu. Využívají se opět techniky proprioceptivní neuromuskulární facilitace, senzomotoriky, dynamické neuromuskulární stabilizace podle Koláře, prvky bobath techniky a jiné. Škála rehabilitačních metod je opravdu rozsáhlá. Pomocí těchto technik zvyšujeme svalovou sílu a doufáme, že se postupně díky reparačním mechanismům v centrálním nervovém systému obnoví obal neuronu – tzv. myelin nervového vlákna. Myelin má totiž tu vlastnost, že je obnovitelný (i když po atace již ne v původní kvalitě, proto je impuls po nervovém vlákně zpomalený a už ne tak kvalitní). Pokud dojde k přetržení i nervového vlákna – axonu, to se již obnovit nedá a mozek se poté snaží najít si náhradní okruhy.

Teď tedy do hry vstupuje i neuroplasticita mozku?

Ano, vstupuje.

Slyšela jsem na přednáškách profesorky Havrdové, že rehabilitace a fyzioterapie mohou podpořit farmakologickou léčbu… Jak to vidíte vy?

My nejdříve naučíme pacienta dobře pracovat s vlastním tělem. Kdybych například vyšetřila vás, tak bych zjistila, že máte různé svalové dysbalance, že máte různé funkční blokády, které vám ztěžují hybnost v rozličných částech těla. Kdybych vás vyzvala, abyste aktivovala dolní fixátor lopatek nebo sval, který je pod lopatkou a přitahuje ji k hrudníku, tak asi vůbec nebudete vědět, o čem mluvím. My se vlastně snažíme upravit v rámci různých technik tyto svalové nerovnováhy, které člověka omezují. Ať už pacient má či nemá RS, učíme ho používat i svaly, o kterých až doposud nejspíše ani nevěděl; učíme jeho tělo hýbat se efektivněji. Při těchto cvičeních se zlepšuje stabilizační funkce trupu, který je rámem kvalitního pohybu.

Takže se při práci s fyzioterapeutem zároveň učíme lépe vnímat vlastní tělo?

Ano, je to jeden z našich rehabilitačních cílů. Pacient, který lépe vnímá své tělo a naučí se lépe zapojovat svalové skupiny při různých pohybech a dávat do těchto pohybů odpovídající svalovou sílu, zlepší svůj motorický projev, cítí se stabilněji a je méně unavený. Jsou lidé, kteří i při malém pohybu vydávají neadekvátní svalovou aktivitu, takže během cvičení s fyzioterapeutem se učí sílu v každém pohybu odstupňovat, a tím šetřit svaly a klouby. Kromě správné aktivace pohybového systému je pak důležité i umět dobře relaxovat.

Rozumím-li tomu dobře, tak pacient se naučí cvičit s odborníkem, ale trénovat musí i samostatně doma?

Ano, to je zcela zásadní. Pacient nedochází na terapii každý den ambulantně, ale zpočátku jen jednou až dvakrát týdně. Vždy dostává několik cviků jako domácí cvičení. My pak pečlivě kontrolujeme, obměňujeme a přidáváme náročnější. Každému pacientovi hned od počátku vysvětlujeme, že je nezbytná aktivní spolupráce včetně domácího cvičení – protože cviky se stimuluje tzv. motorická kůra a my chceme, aby postupně se cvičený pohyb automatizoval v tzv. podkoří centrálního nervového systému. V tom případě pacient optimální stabilitu svého trupu a optimální dechovou vlnu přenáší i do běžných denních činností a zapojuje je automaticky, bez nutnosti vědomé koncentrace. Je to jako řízení auta nebo hraní na piano: každodenním pravidelným opakováním tyto činnosti zautomatizujete a nakonec můžete vnímat prožitek z hudby či řízení, aniž byste byli ve stresu, kdy máte šlápnout na brzdu či přidat plyn nebo jakou klávesu piana máte zmáčknout.

Může takovéto cvičení s fyzioterapeutem pomoci pacientům lépe zvládat stres?

Určitě pohyb jako takový má relaxační a antistresový účinek. Pacient, který začne cvičit, je spokojený, že pro sebe něco udělal, a už to na něj působí protistresově. Je-li někdo v permanentním stresu, jeho svaly jsou v trvalé svalové kontrakci, tedy stažení. Pro některé pacienty je daleko těžší svaly relaxovat než aktivovat.

Já se nyní asi zeptám na něco trochu esoterického. Slyšela jsem od několika pacientů, že jim pomohlo, když si v době, kdy se nemohli hýbat, pohyb alespoň představovali. Jaké s tím máte zkušenosti vy?

Cvičení v představě je v současné době standardní součást klasické rehabilitace. Když se pacient nemůže hýbat, fyzioterapeut mu pomáhá cvičit – vlastně cvičí za něho. Zároveň ale po nemocném chce, aby cvičení sledoval a představoval si ho v duchu. My pacientům vždycky říkáme: „I když nemůžete hýbat rukou, tak si to alespoň představujte, protože při té představě se ve vašem mozku aktivuje pole, jež zodpovídá za hybnost svalů.“ To je prokázáno ve studiích při použití funkční magnetické rezonance.

Takže vlastně tělu pomáháte, aby si vzpomnělo, jak se ten pohyb dělá…

Při představě pohybu, jako je třeba hýbání rukou, impuls k pohybu vždy vychází z mozkové kůry a v mozku naskočí patřičný programový vzorec. Už při plánu pohybu mozek generuje tzv. volní podnět, který o něco později přejde do svalu. Prvotní impuls k pohybu se tedy může nastartovat pouhou představou.

Slyšela jsem, že se nejedná pouze o jedno místo v mozku, ale na celém pohybu se podílejí jeho různé části. Jak to je?

Samozřejmě – když tělo začne provádět pohyb, tak se na něm nepodílí jen určitá část kůry mozkové, ale i podkorové struktury, bazální ganglia a mozeček, které pohyb odměřují a koordinují. Bazální ganglia mají vliv na plynulost svalového napětí a jsou různé automatické pohyby, které své automatické vzorce mají uloženy jinde. Je také prokázáno, že hlavní motorická dráha jdoucí z kůry mozkové ke svalům (tzv. pyramidová) obsahuje vlákna, která se z osmdesáti procent kříží a v deseti až dvaceti procentech vedou nezkříženě. Proto někdy cvičíme s končetinou zdravou a přes nezkřížená vlákna se snažíme vyvolat aktivitu poškozené oblasti mozku.

Když jsem pro toto číslo dělala rozhovor s terapeutkou Feldenkraisovy metody Terezou Hrdličkovou, říkala mi, že pomáhají lidem nemocným RS, kteří mají problémy s rovnováhou. Jak se třeba vaše rehabilitace doplňují s Feldenkraisovou metodou? Dá se mluvit o spolupráci?

Feldenkreisovu metodu používáme jako doplňkovou terapii. Všechny neurofyziologické metody pracují zejména s dechem a rovnováhou, jen na to jde každá trochu jinak. Neurofyziologické techniky používají různé vstupy – například senzomotorické cvičení začíná prací s ploskou dolní končetiny, Vojtovou reflexní lokomocí vstupujeme do centrálního nervového systému pomocí tzv. reflexních zón, proprioceptivní neuromuskulární facilitace například používá cvičení v diagonálách, profesor Kolář ve své technice dynamické neuromuskulární stabilizace aplikuje základní poznatky vývojové kineziologie dítěte hlavně do jednoho roku věku a důraz klade na kvalitní trupovou stabilizaci a schopnost tzv. selektivní hybnosti. Feldenkraisova metoda má zase svá specifika, o kterých vás informuje právě Tereza Hrdličková. Nicméně každá z těchto technik spěje ke stejnému cíli, a to snaze o zlepšení přenosu v nervovém systému.

Tak mě tak napadá: může fyzioterapie pomoci člověku lépe zvládat i depresi?

Určitě; já bych v tomto případě zvolila spíše cestu pomalých relaxačních technik, ale znám i pacienty, kteří jdou na kruhový trénink, kde se zapotí a jsou spokojení. Musíme však rozlišovat jen depresivní ladění pacienta a opravdové hluboké deprese, které patří do péče psychiatra.

Musí být fyzioterapeut, který pracuje s lidmi nemocnými RS, speciálně vyškolený?

Vyškolený být čistě jen v péči o RS pacienty být nemusí, ale měl by mít zkušenosti s neurofyziologickými technikami. Určitě je dobře, když pracuje v týmu s neurologem, který recipročně ví něco i o rehabilitaci, takže může terapii aktuálně korigovat. U nás v Motole na rehabilitaci vidím já všechny pacienty s RS a terapeuti se nebojí se mnou jakýkoli problém konzultovat.

Vím, že máte různé speciálně zaměřené programy; které to jsou?

Například jsme rozvinuli speciální program pro poruchy pánevního dna. Pacient u nás projde vstupním vyšetřením rehabilitačního lékaře, je-li třeba, projde i vyšetřením gastroenterologa a urologa. Pak se ho ujmou speciálně vyškolené fyzioterapeutky, které s ním dva až tři měsíce cvičí. Dalšími programy jsou například rehabilitační program pro poruchy rovnováhy, spastický program, poradna pro pacienty s neuromuskulárními onemocněními, poradna pro pacienty s dětskou mozkovou obrnou, lymfologická poradna a poradna pro poruchy polykání.

Při léčení pacientů nám pomáhají i nové technologie; na klinice je dispozici dynamický chodník s virtuální realitou, kde si u pacienta můžeme změřit délku kroku, zjistit symetrii zátěže končetin, jakou část plosky pacient nejvíce zatěžuje apod., a poté počítačovým nastavením různých parametrů chůze podle nich pak trénovat na chodníku. K dispozici máme i cvičení s pomocí virtuální reality.

Tyto speciální programy jsou určitě přínosné, ale co si pacient odnese domů?

V rámci každé terapie pacient dostává úkoly na doma a měl by denně cvičit sám. Jedině tak je možné dosáhnout maximálního zlepšení.

Je rehabilitace u vás hrazena ze zdravotního pojištění?

Až na některé drobné výjimky ano. Výjimkou je například ošetření laserem či klasické masáže, které nejsou placeny z veřejného zdravotního pojištění. Také na skupinové cvičení si pacient připlácí, ale poplatky nejsou velké. Individuální fyzioterapie je zcela hrazena pojišťovnou.

Probíráte v rámci terapie s pacienty i takovou samozřejmost, jako je rytmus jejich života apod.? Jak spí, jak cvičí, jak pracují? Je to důležité, nebo je to banalita?

Pro nás to banalita není. Denní režim probíráme se všemi pacienty, třeba i s těmi, kteří přijdou s obyčejnou bolestí zad. Vždy se ptáme na to, co dělají, jak dlouho sedí, jak často a dlouho cestují autem, jak odpočívají, jak spí, jestli cvičí… To je pro nás velmi důležité. Ptáme se také, co dělali v mládí, eventuálně proč přestali a jak dlouho už nesportují. Tím si uděláme obraz o aktivitě pacienta i o pracovní pozici, která by mohla disponovat k přetížení určitých částí pohybového aparátu.

Pacienty nemocné RS hodně trápí únava. Profesorka Havrdová říká, že jedním z účinných léků na únavu je pohyb. Nicméně pokud je pacient tak unavený, že mu dělá problémy dojít z pokoje do kuchyně, a i to někdy od pacientů slýchám, a navíc nikdy příliš nesportoval, co byste mu poradila?

Určitě začít alespoň s dechovými cvičeními, s pohybem v představě, postupně s pohyby s vyloučením gravitace, proti gravitaci… Variace jsou bohaté. Postupně přidáváme pacientovi odpor proti pohybu a postupně ho v rámci cvičení nastavujeme do labilnějších, tedy náročnějších pozic.

Pokud je pacient unavený, ale nemá ještě žádný pohybový deficit, může být tím začátkem i cvičení Feldenkraisovou metodou? Je to takové velmi jemné cvičení…

Určitě může. Ráda bych zdůraznila, že při zhoršení únavy si musíme být jisti, že pacient nemá žádnou skrytou infekci, například zánět močových cest. Často také pacienti užívají medikaci přispívající k únavě. Je to problematika vždy velmi komplexní a někdy není jednoduchá.

Je tu ještě jedno téma, o kterém se moc nemluví, na které se moc nemyslí, ale někteří pacienti mají v podvědomí strach: že budou muset používat vozík. Dá se proti tomuto strachu aktivně bojovat pohybem?

Dá se pracovat na kondici – udržovat se fyzicky aktivní. Podporovat svalovou sílu dolních končetin rotopedem, kolem, rychlou chůzí a podobně. Každopádně při těchto obavách či úzkostech bych určitě doporučila pacientům, aby si o nich promluvili s psychoterapeutem nebo psychologem.

Je něco, co jsme v tomto rozhovoru zapomněly zmínit, a pacientům je třeba to ještě povědět?

Určitě by měli vědět, že existuje také specializace ergoterapie. To není léčba prací, jak si mnozí představují, ale ergoterapie je práce s jemnou pohyblivostí ruky, zlepšuje její účelné pohyby. Ergoterapeuti přesně vědí, co který pohyb vyžaduje, jsou přímo specializováni na nácvik běžných činností, nacvičují s člověkem třeba ekonomické vydávání síly při každém pohybu v běžném provozu domácnosti – při vaření, česání, oblékání apod. Myslím, že ergoterapie je opomíjený obor; moc často se o ní nemluví, ale ke komplexní rehabilitaci neodmyslitelně patří.

Kdybychom měli z našeho povídání shrnout to nejdůležitější, co by to bylo?

Asi nejdůležitější je, že každý člověk by se měl věnovat pohybové aktivitě – nejen nemocný, ale i zdravý. Pohyb pomáhá pozitivně ladit psychiku a i pohybový škarohlíd si po určité době cvičení oblíbí, protože při něm dochází k vyplavení endorfinů, které mají protizánětlivý a euforizující účinek. Obecně víme, že když se člověk hýbe, je zdravější a odolnější i psychicky. Sport znamená také překonávání překážek a určité míry krátkodobého nepohodlí, trénuje vůli a psychickou odolnost. Myslím, že nejdůležitější je pěstovat si kladný přístup k pohybu a z pohybových aktivit si udělat každodenní radost – to ostatně dospělým ukazují šťastné děti běhající na hřištích.

Doporučené články


Dotazy ke článku

Jméno:*
Email:*
Typ dotazu:* Sociální poradna
Ostatní
Text zprávy:*
5 + 9 =*