poradna sociální pomoci > Zdravotní omezení a výdělečná činnost > Nemocenské (Nemocenské pojištění)

Zdravotní omezení a výdělečná činnost

Nemocenské (Nemocenské pojištění)


Jaké jsou podmínky nároku na nemocenské?

Nemocenské je dávkou nemocenského pojištění. Nárok na nemocenské má pojištěnec, který byl uznán lékařem dočasně práce neschopným k výkonu své dosavadní pojištěné činnosti nebo kterému byla nařízena karanténa. Dočasnou pracovní neschopností se rozumí stav, který pro poruchu zdraví nebo jiné důvody neumožňuje pojištěnci vykonávat dosavadní pojištěnou činnost nebo jinou než dosavadní pojištěnou činnost, plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání, vznikla-li dočasná pracovní neschopnost v ochranné lhůtě nebo trvá-li dočasná pracovní neschopnost po skončení dosavadní pojištěné činnosti. Nemocenské náleží pojištěncům od 15. kalendářního dne dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény. Podmínkou nároku na nemocenské z pojištěné činnosti, která je samostatnou výdělečnou činností, je dále účast na pojištění jako osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) po dobu 3 měsíců bezprostředně předcházející dni vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo dni, od něhož je nařízena karanténa.

Co se rozumí pojmem karanténa?

Karanténními opatřeními jsou karanténa, kterou se rozumí oddělení zdravé fyzické osoby (izolace), která byla během inkubační doby ve styku s infekčním onemocněním nebo pobývala v ohnisku nákazy, od ostatních fyzických osob a lékařské vyšetřování takové fyzické osoby s cílem zabránit přenosu infekčního onemocnění v období,kdy by se toto onemocnění mohlo šířit; lékařský dohled, při kterém je fyzická osoba podezřelá z nákazy povinna v termínech stanovených prozatímním opatřením poskytovatele zdravotních služeb nebo rozhodnutím příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví docházet k lékaři na vyšetření nebo se vyšetření podrobit, popřípadě sledovat podle pokynu příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví po stanovenou dobu svůj zdravotní stav a při objevení se stanovených klinických příznaků oznámit tuto skutečnost příslušnému lékaři nebo příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví; zvýšený zdravotnický dozor,jímž je lékařský dohled nad fyzickou osobou podezřelou z nákazy, které je uložen zákaz činnosti nebo úprava pracovních podmínek k omezení možnosti šíření infekčního onemocnění.

V jaké situaci nárok na nemocenské nevzniká?

Nárok na nemocenské nemá pojištěnec, který si úmyslně přivodil dočasnou pracovní neschopnost; zaměstnanec, kterému v době dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény vznikl nárok na výplatu starobního důchodu, pokud pojištěná činnost skončila přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu;nárok na nemocenské v tomto případě zaniká posledním dnem přede dnem, od něhož mu vznikl nárok na výplatu starobního důchodu; zaměstnanec, u něhož vznikla dočasná pracovní neschopnost nebo byla nařízena karanténa v době útěku z místa vazby nebo v době útěku odsouzeného z místa výkonu trestu odnětí svobody nebo v době útěku osoby ve výkonu zabezpečovací detence z místa výkonu zabezpečovací detence.

Jak dlouho se nemocenské poskytuje?

Nemocenské se poskytuje za kalendářní dny. Podpůrčí doba u nemocenského začíná 15. kalendářním dnem trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízené karantény a končí dnem, jímž končí dočasná pracovní neschopnost nebo nařízená karanténa, pokud nárok na nemocenské trvá až do tohoto dne. Podpůrčí doba však trvá nejdéle 380 kalendářních dnů ode dne vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény (včetně zápočtu předchozích období dočasných pracovních neschopností). Nemocenské od 15. kalendářního dne vyplácí příslušná Okresní správa sociálního zabezpečení / Městská správa sociálního zabezpečení Brno / Pražská správa sociálního zabezpečení (OSSZ/MSSZ/PSSZ).

Jakou náhradu dostává zaměstnanec po dobu prvních 14 kalendářních dní pracovní neschopnosti?

Prvních 14 kalendářních dnů (4. až 14. den) dočasné pracovní neschopnosti vyplácí zaměstnavatel zaměstnanci nemocenskou ve formě náhrady mzdy, přičemž za první 3 dny pracovní neschopnosti náhrada mzdy nenáleží. Výjimkou je nařízená karanténa, kde ze zákona náleží náhrada mzdy už od prvního dne nemoci.

Jaká je výše nemocenského?

Výše nemocenského za kalendářní den činí 60 % denního vyměřovacího základu. Denní vyměřovací základ se zjistí tak, že se započitatelný příjem zúčtovaný zaměstnanci v rozhodném období (zpravidla období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla dočasná pracovní neschopnost) dělí počtem „započitatelných“ kalendářních dnů připadajících na toto rozhodné období.

Pamatuje zákon i na situace, v nichž si zaměstnanec přivodí dočasnou pracovní neschopnost svým zaviněním? 

Ano, výše nemocenského za kalendářní den činí 50 % v případech, kdy si pojištěnec přivodil dočasnou pracovní neschopnost zaviněnou účastí ve rvačce (rvačkou se zde rozumí vzájemné napadení či fyzický střet dvou nebo více osob, nejde-li o sebeobranu nebo pomoc napadenému), jako bezprostřední následek své opilosti nebo zneužití omamných prostředků nebo psychotropních látek, nebo při spáchání úmyslného trestného činu nebo úmyslně zaviněného přestupku.

Je nějak omezeno vyplácení nemocenského u přiznané invalidity III. stupně?

Ano, poživatelům starobních nebo invalidních důchodů pro invaliditu třetího stupně se nemocenské vyplácí od 15. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény nejvýše po dobu 70 kalendářních dnů (nebo 70 kalendářních dnů při více dočasných pracovních neschopnostech v jednom kalendářním roce), nejdéle však do dne, jímž skončila doba zaměstnání.

Jaký je postup pro uplatnění nároku na nemocenské v případě pracovní neschopnosti?

Nárok se uplatňuje prostřednictvím tiskopisu rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti, který vystavuje ošetřující lékař (má celkem 5 propisovacích dílů). Nárok na náhradu mzdy za prvních 14 dnů dočasné pracovní neschopnosti a omluvu nepřítomnosti v práci se uplatňuje předáním III. dílu rozhodnutí (tj. hlášení zaměstnavateli o vzniku dočasné pracovní neschopnosti). Pokud dočasná pracovní neschopnost trvá déle než 14 kalendářních dnů, je zapotřebí zaměstnavateli předat IV. díl zmíněného tiskopisu (tj. žádost o nemocenské) společně s potvrzením o trvání dočasné pracovní neschopnosti, které vystavil ošetřující lékař ke 14. dni této neschopnosti. Zaměstnavatel tyto doklady následně postoupí příslušné Okresní správě sociálního zabezpečení / Městské správě sociálního zabezpečení Brno / Pražské správě sociálního zabezpečení (OSSZ/MSSZ/PSSZ).

Přestože jsem téměř vyčerpal celkovou podpůrčí dobu poskytování nemocenského, nejsem stále schopen pracovní činnosti. Dá se tato situace nějak řešit?

Ano, dle § 27 Zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění může být nemocenské poskytováno za určitých okolností i po uplynutí podpůrčí doby, a to v případech kdy je možno na základě vyjádření příslušného orgánu očekávat, že zaměstnanec v krátké době (nejdéle však v době 350 kalendářních dnů od uplynutí podpůrčí doby) nabude pracovní schopnosti, a to i k jiné než dosavadní pojištěné činnosti. Takto lze postupovat i opakovaně, přičemž při jednotlivém prodloužení výplaty nemocenského nesmí být doba tohoto prodloužení delší než 3 měsíce.  Je však nutné zmínit, že nemocenské poskytované po uplynutí podpůrčí doby je dávkou fakultativní, tedy dobrovolnou, tzn.,  že ani při splnění podmínek na ni nevzniká právní nárok. O prodloužení poskytování nemocenského po vyčerpání podpůrčí doby rozhoduje příslušná Okresní správa sociálního zabezpečení na základě žádosti zaměstnance (žádost o výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby).

Jaké jsou opravné prostředky a jak se uplatňují?

Ve sporných případech o dávce rozhoduje Okresní správa sociálního zabezpečení / Městská správa sociálního zabezpečení Brno / Pražská správa sociálního zabezpečení (OSSZ/MSSZ/PSSZ). Proti jejímu rozhodnutí lze podat do 15 dnů od jeho doručení odvolání k OSSZ/MSSZ/PSSZ, která rozhodnutí vydala. O odvolání rozhoduje Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ).

Je nějak kontrolováno dodržování režimu dočasně práce neschopného?

Ano, osoby pobírající nemocenské, musí umožnit kontrolu dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce. Kontrolu provádí Okresní správa sociálního zabezpečení, v období prvních 14 kalendářních dnů dočasné pracovní neschopnosti kontroluje dodržování režimu dočasně práce neschopného i zaměstnavatel. Kontrola probíhá buď namátkově či cíleně u těch osob, k jejichž kontrole dal podnět ošetřující lékař nebo zaměstnavatel (při podezření, že zaměstnanec pobírající nemocenské nedodržuje léčebný režim).